Приложение № 4

ПАСПОРТ
САМОХОДНОЙ МАШИНЫ И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ

Серия ___________            № _________________

    Наименование и марка машины  ____________________________________
    ________________________________________________________________
    Предприятие  - изготовитель________________________________________
    Адрес   __________________________________________________________
    Сертификат  соответствия № _______________ от  _____________________
    Выдан  __________________________________________________________
    Акт  гостехосмотра № ____________________ от ______________________
    Год выпуска _____________________________________________________
    Заводской № машины (рамы) _______________________________________
    Двигатель № _____________________________________________________
    Коробка передач № _______________________________________________
    Основной  ведущий мост (мосты) № _________________________________
    Цвет       _________________________________________________________
    Вид  движителя  __________________________________________________
    Мощность  двигателя, кВт, (л.с.) ____________________________________
    Конструкционная  масса, кг ________________________________________
    Максимальная  конструктивная скорость, км/ч ________________________
 Габаритные  размеры, мм ____________________________________________
    Наименование  (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины ____________
    ________________________________________________________________
    Адрес ___________________________________________________________
    Дата выдачи паспорта _____________________________________________

    Место печати                                                             Подпись __________________

(Вышеперечисленные     данные    заполняются    предприятием - изготовителем или Государственной инспекцией гостехнадзора)

(продолжение)

Серия _______________  № __________

Свидетельство о регистрации                             Наименование (Ф.И.О.) нового
Серия ___________ № ________________        собственника _______________
Государственный   регистрационный знак         __________________________
Код ______ Серия ________ № __________      Адрес   ____________________
Дата регистрации _____________________        __________________________
Выдано государственной инспекцией                Дата продажи (передачи) _____
гостехнадзора ________________________
____________________________________       Место печати 
 Место печати                                                                                      Подпись  прежнего
Подпись _________                                                                  собственника   или
                                                                               владельца
Дата снятия с учета ________________                     
Место печати ___________                                        Наименование (Ф.И.О.)
                              (подпись)                                          владельца __________________
                                                                          Адрес _____________________
                                     __________________________

УЧЕТ РАБОТЫ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ

К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) ________ моточасов (километров)

Год	

Моточасы 
или    
км пробега	
Подпись
ответственного лица и печать владельца
или подпись  
индивидуального 
владельца машины	

Год	

Моточасы 
или    
км пробега	Подпись
ответственного
лица и печать владельца или подпись  
индивидуального 
владельца машины	
СВЕДЕНИЯ О ЗАМЕНЕ НОМЕРНЫХ АГРЕГАТОВ

Наименование 
агрегата	№    
агрегата	Дата  
замены	Подпись государственного   
инженера - инспектора и печать
инспекции гостехнадзора	

Особые отметки	
Дата	Подпись государственного инженера -
инспектора и печать инспекции   
гостехнадзора